{"id":1035,"date":"2023-04-11T17:02:54","date_gmt":"2023-04-11T20:02:54","guid":{"rendered":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/?p=1035"},"modified":"2023-04-05T23:23:45","modified_gmt":"2023-04-06T02:23:45","slug":"stj-operadora-de-assistencia-a-saude-responsabiliza-se-pelo-custeio-das-despesas-medicas-realizadas-pelo-segurado-limitando-se-ao-custeio-das-despesas-medicas-que-devem-estar-previstas-no-contrato-f","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/en\/stj-operadora-de-assistencia-a-saude-responsabiliza-se-pelo-custeio-das-despesas-medicas-realizadas-pelo-segurado-limitando-se-ao-custeio-das-despesas-medicas-que-devem-estar-previstas-no-contrato-f\/","title":{"rendered":"STJ: Operadora de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade responsabiliza-se pelo custeio das despesas m\u00e9dicas realizadas pelo segurado, limitando-se ao custeio das despesas m\u00e9dicas que devem estar previstas no contrato firmado entre as partes."},"content":{"rendered":"

Elaborado pelo acad\u00eamico Marcelo Gomes da Silva Junior<\/strong><\/p>\n

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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), por unanimidade, decidiu dar parcial provimento ao agravo em recurso especial interposto por Notre Dame Interm\u00e9dica Sa\u00fade S.A.<\/p>\n

O Ministro decidiu que o recurso especial apresentado pela empresa n\u00e3o seria aceito, porque havia uma regra do STJ que impedia a an\u00e1lise do caso.<\/p>\n

Em sua argumenta\u00e7\u00e3o a empresa diz que essa regra n\u00e3o deveria ser aplicada, porque n\u00e3o era necess\u00e1rio analisar provas novamente e que o contrato estabelecia que os servi\u00e7os m\u00e9dicos fossem prestados apenas dentro de uma rede credenciada.<\/p>\n

A empresa tamb\u00e9m afirmou que n\u00e3o havia feito nada ilegal ao n\u00e3o incluir um dependente de dependente no plano de sa\u00fade e pediu que a decis\u00e3o fosse reconsiderada ou que o caso fosse julgado pela Quarta Turma. A outra parte envolvida no processo n\u00e3o apresentou contesta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

O ac\u00f3rd\u00e3o proferido pelo Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJ-SP) reconhecia ao autor o direito \u00e0 cobertura de despesas por ele assumidas em interna\u00e7\u00e3o realizada em hospital psiqui\u00e1trico n\u00e3o integrado \u00e0 rede credenciada do plano, sendo incontroversa a indica\u00e7\u00e3o m\u00e9dica do tratamento em raz\u00e3o do quadro de depend\u00eancia qu\u00edmica do autor, n\u00e3o existindo comprova\u00e7\u00e3o de que a rede credenciada da operadora pudesse oferecer o tratamento indicado ao segurado em tempo h\u00e1bil, o que o obrigou a buscar alternativa fora do rol de estabelecimentos conveniados. O TJ-SP tamb\u00e9m reconheceu o direito \u00e0 indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais, fixa-se em R$2.000,00 (dois mil reais), para satisfazer a v\u00edtima na justa medida do abalo sofrido.<\/p>\n

A Notre Dame Interm\u00e9dica Sa\u00fade S.A entrou com (confirmar se \u00e9 a melhor op\u00e7\u00e3o de verbo) um recurso alegando que o contrato firmado entre as partes estabelecia que o atendimento m\u00e9dico devesse ser prestado dentro da rede credenciada. Se um determinado procedimento n\u00e3o fosse realizado em um local espec\u00edfico, o paciente deveria ser encaminhado para outro lugar, sem que isso fosse considerado ilegal ou abusivo. A empresa afirmou que essa situa\u00e7\u00e3o n\u00e3o violava os artigos 186, 421, 422 e 927 do C\u00f3digo Civil. A recorrente tamb\u00e9m sustentou que n\u00e3o poderia ser obrigada a custear tratamento sugerido pelo recorrido sem a m\u00ednima observa\u00e7\u00e3o aos preceitos contratuais, e que sempre agiu de boa f\u00e9, dentro dos limites legais contratuais, ao contr\u00e1rio do recorrido que buscou local de tratamento fora das previs\u00f5es contratuais por livre e espont\u00e2nea vontade.<\/p>\n

O recurso foi provido em rela\u00e7\u00e3o ao pedido de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais, com fundamento em viola\u00e7\u00e3o de tema j\u00e1 pacificado pelo STJ em um julgado da Terceira Turma em 30\/03\/2020, relatado pela Ministra Nancy Andrighi, a qual relata:<\/p>\n

\u201cA<\/em> negativa administrativa ileg\u00edtima de cobertura para procedimento m\u00e9dico por parte da operadora de sa\u00fade s\u00f3 enseja danos morais na hip\u00f3tese de agravamento da condi\u00e7\u00e3o de dor, abalo psicol\u00f3gico e demais preju\u00edzos \u00e0 sa\u00fade j\u00e1 fragilizada do paciente. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a S\u00famula 568\/STJ\u201d. <\/em><\/p>\n

No caso concreto, o autor entrou com um recurso para contestar a negativa de cobertura de um procedimento pelo plano de sa\u00fade. No entanto, o Tribunal considerou que n\u00e3o havia evid\u00eancia de que a situa\u00e7\u00e3o colocasse em risco a integridade f\u00edsica e psicol\u00f3gica do autor ou que causasse um abalo psicol\u00f3gico mais grave do que um simples dissabor pela quebra do contrato. Portanto, o Tribunal decidiu reformar a decis\u00e3o anterior e dar parcial provimento ao recurso especial, afastando a condena\u00e7\u00e3o da parte recorrente ao pagamento de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais.<\/p>\n

A decis\u00e3o do relator, Ministro Raul Ara\u00fajo, se baseia na jurisprud\u00eancia da Corte Superior que determina que, nos casos em que n\u00e3o seja poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o dos servi\u00e7os m\u00e9dicos pr\u00f3prios, credenciados ou conveniados, a operadora de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade \u00e9 respons\u00e1vel pelo custeio das despesas m\u00e9dicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso, que pode ser limitado aos pre\u00e7os de tabela efetivamente contratados com a operadora de assist\u00eancia \u00e0 sa\u00fade<\/p>\n

N\u00e3o obstante o Relator tamb\u00e9m considerou que, no caso espec\u00edfico, a negativa indevida de cobertura pelo plano de sa\u00fade n\u00e3o gerou danos morais ao paciente, n\u00e3o havendo agravamento da condi\u00e7\u00e3o de dor, abalo psicol\u00f3gico ou preju\u00edzos \u00e0 sa\u00fade j\u00e1 debilitada do paciente. Dessa forma, a condena\u00e7\u00e3o de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais foi afastada.<\/p>\n

Destarte, fica claro que h\u00e1 limites para o custeio das despesas m\u00e9dicas, que devem estar previstos no contrato firmado entre as partes. Al\u00e9m disso, para que haja condena\u00e7\u00e3o de indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais, \u00e9 necess\u00e1rio que o paciente tenha sofrido preju\u00edzos que ultrapassem o mero inadimplemento contratual, como abalo psicol\u00f3gico ou agravamento da sa\u00fade.<\/p>\n

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Processo AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL N\u00ba 1982261 – SP.<\/strong><\/p>\n

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