{"id":1056,"date":"2023-04-12T14:17:14","date_gmt":"2023-04-12T17:17:14","guid":{"rendered":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/?p=1056"},"modified":"2023-04-12T14:17:14","modified_gmt":"2023-04-12T17:17:14","slug":"stj-tratamento-multidisciplinar-de-autismo-deve-ser-coberto-de-maneira-ampla-por-plano-de-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/en\/stj-tratamento-multidisciplinar-de-autismo-deve-ser-coberto-de-maneira-ampla-por-plano-de-saude\/","title":{"rendered":"STJ: Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de sa\u00fade"},"content":{"rendered":"

A Terceira Tuma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) negou provimento<\/span> a recurso especial<\/span> da Amil Assist\u00eancia M\u00e9dica Internacional que questionava a cobertura do tratamento multidisciplinar \u2013 inclusive com musicoterapia \u2013 para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo benefici\u00e1rio do plano de sa\u00fade fora da rede credenciada.<\/p>\n

A relatora, ministra Nancy Andrighi, comentou que, embora a Segunda Se\u00e7\u00e3o do STJ tenha considerado taxativo o rol de procedimentos da Ag\u00eancia Nacional de Sa\u00fade Suplementar (ANS)<\/strong><\/a>, o colegiado, no mesmo julgamento do ano passado (EREsp<\/span> 1.889.704), manteve decis\u00e3o da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para tratamento de TEA.<\/p>\n

A ministra destacou que, ap\u00f3s v\u00e1rias manifesta\u00e7\u00f5es da ANS reconhecendo a import\u00e2ncia das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais de desenvolvimento, a ag\u00eancia reguladora publicou a Resolu\u00e7\u00e3o Normativa (RN) 539\/2022<\/strong><\/a>, que ampliou as regras de cobertura assistencial para TEA. A ag\u00eancia tamb\u00e9m noticiou a obrigatoriedade da cobertura de quaisquer m\u00e9todos ou t\u00e9cnicas indicados pelo m\u00e9dico para transtornos globais de desenvolvimento.<\/p>\n

TJSP reincluiu musicoterapia no tratamento multidisciplinar<\/strong><\/p>\n

No caso julgado agora, o benefici\u00e1rio, menor de idade, ajuizou a\u00e7\u00e3o contra a Amil pretendendo a cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limite de sess\u00f5es, bem como o reembolso integral das despesas.<\/p>\n

O ju\u00edzo de primeira inst\u00e2ncia atendeu o pedido quanto ao tratamento sem limite de sess\u00f5es, mas excluiu a musicoterapia, que foi reinclu\u00edda pelo Tribunal de Justi\u00e7a de S\u00e3o Paulo (TJSP) no julgamento da apela\u00e7\u00e3o<\/span>.<\/p>\n

No recurso ao STJ, a Amil alegou que os tratamentos n\u00e3o tinham cobertura contratual nem constavam da RN 465\/2021 da ANS, e contestou a obriga\u00e7\u00e3o de reembolsar integralmente as despesas em cl\u00ednicas n\u00e3o credenciadas.<\/p>\n

ANS afastou exig\u00eancia para v\u00e1rias coberturas<\/strong><\/p>\n

Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 musicoterapia, a relatora apontou que ela foi inclu\u00edda no Sistema \u00danico de Sa\u00fade por meio da Pol\u00edtica Nacional de Pr\u00e1ticas Integrativas e Complementares, e a ocupa\u00e7\u00e3o de musicoterapeuta foi reconhecida pelo Minist\u00e9rio do Trabalho, passando a integrar o tratamento multidisciplinar de TEA a ser coberto obrigatoriamente pelos planos de sa\u00fade, quando prescrita pelo m\u00e9dico.<\/p>\n

Nancy Andrighi apontou ainda que, ao editar a RN 541\/2022, a ANS alterou a RN 465\/2021 (mencionada pela Amil em seu recurso) para revogar as condi\u00e7\u00f5es exigidas para a cobertura obrigat\u00f3ria de psic\u00f3logos, fonoaudi\u00f3logos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.<\/p>\n

Diante do entendimento jurisprudencial do STJ e das diretrizes adotadas pela ANS, a ministra endossou a decis\u00e3o do TJSP de impor ao plano a obriga\u00e7\u00e3o de custear o tratamento multidisciplinar, inclu\u00edda a musicoterapia.<\/p>\n

Reembolso integral s\u00f3 com viola\u00e7\u00e3o de contrato, ordem judicial ou norma da ANS<\/strong><\/p>\n

A ministra ressaltou que a recusa da Amil se baseou no fato de as terapias prescritas n\u00e3o constarem no rol da ANS, n\u00e3o havendo, \u00e0 \u00e9poca, determina\u00e7\u00e3o expressa que obrigasse as operadoras de sa\u00fade a custe\u00e1-las.<\/p>\n

Na avalia\u00e7\u00e3o da relatora, n\u00e3o caracteriza inexecu\u00e7\u00e3o do contrato \u2013 a qual justificaria o reembolso integral \u2013 a recusa de cobertura amparada em cl\u00e1usula contratual que tem por base as normas da ANS. Como os fatos foram anteriores \u00e0 RN 539\/2022, a ministra decidiu que a Amil s\u00f3 ter\u00e1 de reembolsar integralmente as despesas se tiver descumprido a liminar<\/span> concedida no processo. Caso contr\u00e1rio, o reembolso ser\u00e1 nos limites da tabela da operadora.<\/p>\n

“A inobserv\u00e2ncia de presta\u00e7\u00e3o assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a viola\u00e7\u00e3o de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracteriza\u00e7\u00e3o da negativa indevida de cobertura”, concluiu.<\/p>\n

PROCESSO RELACIONADO<\/strong>: REsp 2.043.003<\/strong><\/a>.<\/p>\n

FONTE<\/strong>: Com informa\u00e7\u00f5es da Se\u00e7\u00e3o de Comunica\u00e7\u00e3o Social do STJ<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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