{"id":462,"date":"2022-03-31T15:25:37","date_gmt":"2022-03-31T18:25:37","guid":{"rendered":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/?p=462"},"modified":"2022-03-31T17:32:53","modified_gmt":"2022-03-31T20:32:53","slug":"stj-e-ilegal-de-percentual-de-coparticipacao-em-home-care-em-eventos-relacionados-com-saude-mental","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/boletimjuridico.ufms.br\/en\/stj-e-ilegal-de-percentual-de-coparticipacao-em-home-care-em-eventos-relacionados-com-saude-mental\/","title":{"rendered":"STJ: \u00e9 ilegal a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o, em forma de percentual, na hip\u00f3tese de home care substituto da interna\u00e7\u00e3o n\u00e3o relacionada \u00e0 sa\u00fade mental."},"content":{"rendered":"
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\u200bA Terceira Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ) entendeu que \u00e9 ilegal a cl\u00e1usula de plano de sa\u00fade que prev\u00ea a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o, em forma de percentual, na hip\u00f3tese de interna\u00e7\u00e3o domiciliar (home care<\/em>) substituta da interna\u00e7\u00e3o hospitalar n\u00e3o relacionada \u00e0 sa\u00fade mental.<\/p>\n

A decis\u00e3o teve origem em a\u00e7\u00e3o de obriga\u00e7\u00e3o de fazer com pedido de danos morais ajuizada por uma benefici\u00e1ria e sua filha contra a operadora de plano de sa\u00fade, em raz\u00e3o da recusa de cobertura do servi\u00e7o de home c<\/em>are<\/em>, durante 24 horas por dia, bem como do tratamento medicamentoso prescrito \u00e0 m\u00e3e.<\/p>\n

Segundo os autos, apesar das recomenda\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas para o acompanhamento da paciente em tempo integral, o plano se recusou a oferecer tal cobertura, alegando que a benefici\u00e1ria n\u00e3o atendia aos crit\u00e9rios de elegibilidade para a concess\u00e3o do servi\u00e7o 24 horas, devendo, nesse caso, ser cobrada coparticipa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Modifica\u00e7\u00e3o do local de tratamento n\u00e3o exime o plano da cobertura<\/strong><\/p>\n

A senten\u00e7a \u2013 mantida em segundo grau \u2013 declarou que, se a doen\u00e7a \u00e9 coberta pelo contrato, a simples modifica\u00e7\u00e3o do local do tratamento n\u00e3o basta para exonerar a seguradora dos custos e impor a coparticipa\u00e7\u00e3o ao benefici\u00e1rio.<\/p>\n

No STJ, a operadora sustentou que a possibilidade de cobran\u00e7a da coparticipa\u00e7\u00e3o est\u00e1 prevista no artigo 16, VIII, da Lei 9.656\/1998<\/strong><\/a>; portanto, n\u00e3o haveria ilicitude de sua conduta nem direito a repara\u00e7\u00e3o, conforme o artigo 927 do C\u00f3digo Civil<\/strong><\/a>.<\/p>\n

Modalidades de home care<\/em> e cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o<\/strong><\/p>\n

Em seu voto, a relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, explicou que, como definido pela Terceira Turma, o home care<\/em> pode ocorrer em duas modalidades: a assist\u00eancia domiciliar \u2013 atividades de car\u00e1ter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domic\u00edlio; e a interna\u00e7\u00e3o domiciliar \u2013 atividades prestadas no domic\u00edlio, caracterizadas pela aten\u00e7\u00e3o em tempo integral ao paciente com quadro cl\u00ednico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.<\/p>\n

“Ambas as turmas da Segunda Se\u00e7\u00e3o do STJ assentaram entendimento no sentido de ser abusiva a cl\u00e1usula contratual que veda a interna\u00e7\u00e3o domiciliar (home care<\/em>) como alternativa \u00e0 interna\u00e7\u00e3o hospitalar”, afirmou a magistrada.<\/p>\n

Ela observou que o artigo 1\u00ba<\/strong> da Lei 9.656\/1998<\/strong><\/a> autoriza expressamente a possibilidade de coparticipa\u00e7\u00e3o do contratante em despesas m\u00e9dicas espec\u00edficas, desde que a obriga\u00e7\u00e3o para o consumidor figure de forma clara no contrato. De acordo com o STJ \u2013 acrescentou a relatora \u2013, a coparticipa\u00e7\u00e3o \u00e9 legal, seja em percentual ou em valor fixo, apenas n\u00e3o podendo impedir o acesso ao tratamento.<\/p>\n

Exce\u00e7\u00e3o aos eventos relacionados \u00e0 sa\u00fade mental<\/strong><\/p>\n

Por\u00e9m, a magistrada lembrou que os artigos 2\u00ba, VIII, e 4\u00ba, VII, da Resolu\u00e7\u00e3o 8\/1998<\/strong> do Conselho de Sa\u00fade Suplementar (Consu)<\/strong><\/a> vedam a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o em forma de percentual nos casos de interna\u00e7\u00e3o, com exce\u00e7\u00e3o dos eventos relacionados \u00e0 sa\u00fade mental, determinando que, para essa hip\u00f3tese, os valores sejam prefixados e n\u00e3o sofram indexa\u00e7\u00e3o por procedimentos ou patologias.<\/p>\n

No caso dos autos, Nancy Andrighi ressaltou que a pr\u00f3pria operadora informou que foi estabelecida em contrato a coparticipa\u00e7\u00e3o do benefici\u00e1rio sobre o total das despesas suportadas pelo plano no caso de interna\u00e7\u00e3o domiciliar, limitada a 50% dos valores.<\/p>\n

“\u00c9 for\u00e7oso concluir pela ilegalidade da cl\u00e1usula que prev\u00ea a cobran\u00e7a de coparticipa\u00e7\u00e3o, em forma de percentual, no caso de interna\u00e7\u00e3o domiciliar, at\u00e9 mesmo porque substituta da interna\u00e7\u00e3o hospitalar n\u00e3o relacionada \u00e0 sa\u00fade mental”, disse a ministra.<\/p>\n

Quanto \u00e0 compensa\u00e7\u00e3o por dano moral, a relatora lembrou que, em regra, o simples descumprimento contratual n\u00e3o gera dano moral de forma autom\u00e1tica, mas a jurisprud\u00eancia do STJ considera excepcional a hip\u00f3tese de recusa injusta e abusiva do custeio de tratamento prescrito ao cliente de plano de sa\u00fade, pois isso agrava o seu quadro de afli\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica \u2013 circunst\u00e2ncia que, no caso, foi apurada pelo tribunal de origem.<\/p>\n

PROCESSO RELACIONADO:<\/strong> REsp 1.947.036<\/a><\/p>\n

FONTE:<\/strong> Com informa\u00e7\u00f5es da assessoria de comunica\u00e7\u00e3o social do STJ<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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