A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justi\u00e7a (STJ), por maioria, decidiu que uma operadora de plano de sa\u00fade ter\u00e1 de ressarcir um cliente das despesas com cirurgia para coloca\u00e7\u00e3o de marca-passo, realizada fora da rede credenciada depois que a cobertura pelo plano foi indevidamente negada. O colegiado, por\u00e9m, limitou o ressarcimento aos valores da tabela de pre\u00e7os do plano de sa\u00fade contratado.<\/p>\n
A decis\u00e3o reformou parcialmente o ac\u00f3rd\u00e3o<\/span> do Tribunal de Justi\u00e7a do Esp\u00edrito Santo (TJES) que havia condenado a operadora a indenizar integralmente os custos da opera\u00e7\u00e3o, bem como os gastos como hospedagem e alimenta\u00e7\u00e3o. No entanto, foi mantida a indeniza\u00e7\u00e3o de R$ 10 mil por danos morais.<\/p>\n Ap\u00f3s o plano negar a realiza\u00e7\u00e3o do procedimento, o consumidor, que mora<\/span> em Vit\u00f3ria, se submeteu \u00e0 cirurgia em um hospital renomado de S\u00e3o Paulo. A seguir, pediu em ju\u00edzo o ressarcimento integral dos valores gastos (danos materiais), inclusive com acompanhante, e indeniza\u00e7\u00e3o por danos morais \u2013 o que foi julgado procedente em primeira e segunda inst\u00e2ncias.<\/p>\n Enfermidade causava risco de morte<\/strong><\/p>\n Inicialmente, o relator do caso, ministro Luis Felipe Salom\u00e3o, em decis\u00e3o monocr\u00e1tica, deu provimento<\/span> ao recurso da operadora para julgar improcedentes os pedidos indenizat\u00f3rios, sob o fundamento de que o consumidor pretendeu impor unilateralmente o pagamento de hospital de alt\u00edssimo custo, localizado em outra capital, em vez de ajuizar a\u00e7\u00e3o para obrigar o plano a cobrir o tratamento.<\/p>\n Contra essa decis\u00e3o, o segurado interp\u00f4s agravo<\/span> interno para a turma, que foi acolhido nos termos do voto do ministro Marco Buzzi. De acordo com o magistrado, depreende-se da senten\u00e7a e do ac\u00f3rd\u00e3o<\/span> recorrido que a negativa de cobertura foi indevida, a coloca\u00e7\u00e3o de marca-passo era imprescind\u00edvel e havia urg\u00eancia, pois o quadro de arritmias causava risco de morte.<\/p>\n Na avalia\u00e7\u00e3o do ministro, as alega\u00e7\u00f5es do plano de sa\u00fade \u2013 de que o tratamento n\u00e3o estaria coberto pelo contrato e de que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada e da \u00e1rea de abrang\u00eancia \u2013 n\u00e3o podem ser analisadas, pois n\u00e3o foram debatidas nas inst\u00e2ncias ordin\u00e1rias e porque seria necess\u00e1rio o revolvimento de provas, o que \u00e9 vedado pela S\u00famula 7 do STJ<\/strong><\/a>.<\/p>\n Limita\u00e7\u00e3o ao pre\u00e7o de tabela afasta enriquecimento indevido<\/strong><\/p>\n Marco Buzzi lembrou que, conforme o entendimento da corte, o reembolso das despesas m\u00e9dico-hospitalares efetuadas pelo benefici\u00e1rio de plano de sa\u00fade fora da rede credenciada somente \u00e9 admitido em hip\u00f3teses excepcionais, observadas as obriga\u00e7\u00f5es contratuais e exclu\u00eddos os valores que excederem a tabela de pre\u00e7os praticada no respectivo produto (REsp 1.575.764<\/strong><\/a>).<\/p>\n No caso dos autos, afirmou, em raz\u00e3o de a operadora ter recusado indevidamente o tratamento, \u00e9 cab\u00edvel o reembolso pleiteado, no limite da tabela de pre\u00e7os do plano, exclu\u00eddas as despesas que fogem \u00e0 cobertura contratual, como hospedagem, transporte e alimenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n “A limita\u00e7\u00e3o de reembolso ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usu\u00e1rio ao se utilizar de profissional ou hospital de refer\u00eancia que, muitas vezes, demandam altas somas pelo trabalho desempenhado”, apontou.<\/p>\n O ministro tamb\u00e9m observou que o dano moral fixado em R$ 10 mil, em raz\u00e3o da negativa de cobertura do tratamento cir\u00fargico, “\u00e9 absolutamente razo\u00e1vel frente ao abalo sofrido pelo autor e encontra-se nos limites da razoabilidade e da proporcionalidade”.<\/p>\n